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大庆市劳动和社会保障局关于印发《大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法
和大庆市企业职工生育保险管理办法》的通知

 

庆劳社发[2003] 63号

各县、区劳动和社会保障局,开发区组织人事处,各中、省直和市属企业劳资(人事)科(处):

现将《大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《大庆市企业职工生育保险管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

二OO三年八月十五日

 

 

 

 

大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法

第一章 总则

   第一条 为加强对城镇职工基本医疗保险工作的管理,保障广大职工身体健康,满足基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(黑政发[1999]57号)、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[2003]10号)及相关规定,结合我市实际,制定本办法。

   第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,均适用本办法。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理的原则。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

第二章 保费筹集

第四条 参加基本医疗保险的用人单位和参保人员要依据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)及时足额缴纳医疗保险费。

第五条 用人单位的缴费基数以上年度在职职工工资总额为依据,工资总额的统计口径严格按国家统计局规定的统计范围执行(主要包括:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资6项)。

职工的缴费基数以本人上年度的工资收入为依据,高于上年我市统筹范围内职工平均缴费工资300%的,超过部分不纳入缴费基数;低于上年我市统筹范围内职工平均缴费工资60%的,按60%缴纳基本医疗保险费(录入新参保信息时,要录入年工资)。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费,由为其发放下岗职工基本生活费的单位按上年我市统筹范围内职工平均缴费工资的60%缴纳,并由其负责医疗保险的日常管理工作。

第六条 基本医疗保险费的缴费率:用人单位为6%,在职职工个人为2%,达到法定退休年龄的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为了不降低行政、事业单位、企业职工原有的医疗保障水平,另外筹集3%,用于建立公务员的医疗补助制度和企业职工的补充医疗保险制度。

第七条 在职职工个人缴纳的医疗保险费,由用人单位从职工工资中代为扣缴,于每年1月1日—20日,一次性随用人单位缴纳的医疗保险费一并缴至市财政局医疗保险基金专户或市地税局社会保险费征收管理局社会保险基金专户。

用人单位缴纳的医疗保险费,每月由市财政局社保科、市医疗保险局稽核科或市地税局社会保险费征收管理局征收科委托其开户银行代为扣缴,直接缴至市财政局医疗保险基金专户或市地税局社会保险费征收管理局社会保险基金专户(行政机关及全供给事业单位由市财政局支付局统一代扣代缴)。

  连续3个月不缴纳医疗保险费的单位或职工,暂停其享受的基本医疗保险待遇。足额补缴保费后,继续享受医疗保险待遇。对长期、持续欠缴医疗保险费的单位,其医疗费用支出额接近缴费额时,暂停其参保人员享受的基本医疗保险待遇,足额补缴保费后,继续享受医疗保险待遇。

第八条 凡退休人员人数占在职职工人数的比例超过30%的单位,均需以上年我市统筹范围内职工平均缴费工资的60%为基数,由用人单位按6%的比例为超标准部分的退休人员缴纳医疗保险费。

第三章 参保申报与信息管理

第九条 拟参加基本医疗保险的用人单位,每月15日前携带其营业执照副本、《年检手册》(新注册成立的单位除外)、社会保险登记证、工资表(以上材料均需复印一套),按照单位注册的地址,到所在辖区的市或区医疗保险局领取并填报《大庆市医疗保险新参保单位申报审批表》。

市或区医疗保险局自收到用人单位的投保申请表后,3个工作日内电话通知用人单位,并通过查档的方式,对具备参保条件用人单位的参保人数、人员类别、工资基数等情况进行核准。情况属实的,用人单位需提供参保人员身份证复印件和近期一寸免冠照片1张,到市或区医疗保险局领取并填制《大庆市职工医疗保险新参保人员花名册》、《大庆市职工医疗保险病历处方本》(以下简称《处方本》)和《医疗保险缴费协议》(企业单位需与市地税局社会保险费征收管理局签订缴费协议)。申报单位根据填报的《人员花名册》把参保人员的信息录入数据盘,并上报市或区医疗保险局,然后领取《大庆市职工医疗保险专用卡》(以下简称《专用卡》)。

各参保单位要建立医疗保险组织领导机构,明确专(兼)职人员负责医疗保险启动后的日常管理和服务工作,并把代办员的姓名及联系电话上报市或区医疗保险局。

用人单位按申请表中市或区医疗保险局规定的参保日期,在正式启动医疗保险前,召开一次全体职工参保动员会。宣传医保政策,并将《处方本》和《专用卡》发给参保人员。正式启动后,参保人员可按医疗保险的政策规定,到定点医疗(药)机构就医、购药。

第十条 参保人员要妥善保管《处方本》和《专用卡》。如有丢失,应尽快与辖区的医疗保险局取得联系,办理挂失手续。如挂失前个人帐户被人冒支,责任由本人自负。

补办《处方本》和《专用卡》时,需持单位出具的证明、身份证复印件、一寸近期免冠照片一张(仅丢失《专用卡》的除外),到辖区的医疗保险局办理补办手续。

《处方本》使用完的,由本人持旧《处方本》到就诊的定点医疗机构挂号处办理更换手续。使用红色《处方本》的参保人员,《处方本》使用完的,需到市或区医疗保险局办理更换手续。《专用卡》使用完的,持旧《专用卡》到市或区医疗保险局办理更换手续。

第十一条 参保人员信息数据变动主要包括新参保、参保范围内调转、参保范围外调动、死亡、人员类别变动、职务变动、缴费基数变动、单位名称变动、开户银行变动、银行帐户变动和缴费方式变动等。

第十二条 各参保单位在每月15日-20日上报人员变动表。

未达到法定退休年龄的(男职工不满60周岁,女干部不满55周岁,女工人不满50周岁)提前退休人员,按在职职工管理,并享受在职职工的医疗保险待遇。达到法定退休年龄时,随每月的人员变动及时进行人员类别调整(需提供本人的身份证复印件、退休审批表原件及复印件)。

工资基数和职务的调整仍为年度变动。停保人员帐户余额和退休人员个人缴费额返还的办理时间随报销时间进行

   第十三条 新参加工作的人员和从非参保单位调入已参保单位的人员,需提供分配介绍信或有关调转手续证明。

第十四条 停薪留职、内部退养、长期不上班的人员新参保的,需提供聘用合同书、相关证明材料及参加养老保险情况表。并从该单位参保之日起(曾参保的职工从停保之日起),补缴应缴纳的医疗保险费(失业人员领取失业救济金期间可不补缴保费),即单位按6%(参加公务员医疗补助或企业补充保险的单位按9%)缴纳,个人按2%缴纳。补缴的医疗保险费,按医疗保险帐户划入比例重新计算该职工的个人帐户金额。

医疗保险关系中断期间发生的医疗费用不予核销,但补缴保费后可连续计算缴费年限。参保人员停保后,因发生重大疾病而办理参保手续的不予办理,且停保期间发生的医疗费用不予核销。因参保单位故意隐瞒参保人员实际病情而突击办理参保手续的,除追回支付的医疗费用外,还要对该单位和单位代办员进行通报批评。

第十五条 因参保单位改制、兼并、重组而产生的新单位需重新办理参保手续的,应提供合并、兼并或解体的相关文件、合同书、在册职工名册和退休人员名册。

第十六条 职工有偿解除劳动关系的,由为其代办接续养老保险关系的单位代办医疗保险关系接续手续。有偿解除劳动关系后,未及时接续医疗保险关系的,按本办法第十四条规定补缴保费。

第十七条 辖区内调转的参保人员,由调出单位填报内部调转单,加盖调入单位公章后,上报辖区的市或区医疗保险局。调出单位欠缴医疗保险费的,调出人必须在足额补缴医疗保险费后,方可办理调转手续。

第十八条 参保人员死亡或调出参保辖区的,要首先补缴拖欠的医疗保险费,然后核销已发生的医疗费用,并在提供死亡证明或调出证明后,按规定填报医疗保险关系终止表。在办理保险关系终止手续时,医疗保险局按停保时的缴费月数重新计算个人帐户;有余额的,在报销时间,由代办员领取帐户余额;帐户透支的,办理停保手续时应足额补交超支的费用。

第十九条 对下岗、停薪留职、有偿解除劳动关系后不愿接续医疗保险的参保人员,参保单位需向市或区医疗保险局提供由本人签字的书面申请及相关的证明材料,方可为其办理医疗保险关系终止手续。日后接续医疗保险关系时,要按本办法第十四条规定补缴保费。

第二十条 参保人员累计缴纳医疗保险费年限:男职工不得少于30年,女职工不得少于25年。退休时累计缴费年限达不到规定标准的,在办理退休手续时一次性足额补缴应缴纳的医疗保险费,方可继续享受医疗保险待遇。1999年1月1日以前符合国家规定的连续工龄和领取失业救济金期间的工龄可以视同缴费年限,视同缴费年限加保龄(不重复计算)达到累计缴费年限标准的,不再补缴保费。

第四章 医疗保险基金管理与使用

第二十一条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右,视参保人员年龄段,以参保人员本人的缴费工资为基数,按不同的比例计入个人帐户。具体计入比例为:35周岁以下的在职职工,个人帐户的计入比例为25%;36-45周岁的在职职工,个人帐户的计入比例为30%;46周岁以上的在职职工,个人帐户的计入比例为35%;70(含70岁)周岁以下的退休人员,个人帐户的计入比例为65%;70周岁以上的退休人员,个人帐户的计入比例为80%。

(二)个人帐户资金归参保人员个人所有,仅限于支付本人的门诊医疗费用。年终有结余,连同利息一并结转下年继续使用。参保人员死亡或调出参保辖区的,首先补足欠缴的医疗保险费,然后由单位代办员按规定填报医疗保险关系终止表,并持死亡证明或调出介绍信,到市或区医疗保险局办理医疗保险关系终止手续,市或区医疗保险局依据参保时的实际缴费月份,重新计算个人帐户金额。个人帐户有余额的,可依法继承或随本人转移。无人继承的,帐户余额并入统筹基金。

(三)用人单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分,作为统筹基金,由统筹地区医疗保险经办机构集中管理,在参保人员范围内依据互助共济原则调剂使用。

第二十二条 基本医疗保险实行统帐结合的具体模式为“混合式”,即:个人帐户仅限于支付门诊(含门诊静脉滴注)医疗费用。统筹基金用于支付住院、家庭病床、百元以上特殊检查和特殊治疗的医疗费用,全额核销的特殊疾病、实施计划生育手术后遗症、已参加工伤保险企业未启动企业工伤保险以前(2000年11月1日以前)被认定为因工(公)负伤治疗该伤病的医疗费用(《工伤保险条例》实施后按新办法执行)及指定慢性疾病超过统筹基金起付标准费用后的门诊医疗费用。其中:特殊检查、特殊治疗及指定慢性疾病的门诊医疗费用,应在个人帐户资金使用完后,再进入由统筹基金和个人按比例负担医疗费用程序。

第五章 保险待遇

第二十三条 职工参加医疗保险后,市医疗保险局为每个参保人员建立个人帐户,用于支付符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用或药店购药费用。个人帐户用完后,除特殊检查、特殊治疗及治疗指定慢性疾病的门诊医疗费用外,治疗其它疾病的门诊医疗费用全部由个人负担。

第二十四条 参保人员核销住院医疗费用时,先由个人负担一定数额的统筹基金起付标准费用,然后进入由统筹基金和个人按比例负担医疗费用程序。住院医疗费用个人负担比例为:在职职工负担20%,退休人员负担15%。享受公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的人员,个人负担医疗费用的比例下降5个百分点。各类医院的统筹基金起付标准费用分别为:三级甲等医院(市第一医院)800元,市级综合性医院和专科医院600元,区级及企、事业单位职工医院400元。统筹基金的起付标准费用以一次住院核算,当年多次住院的,起付标准费用依次递减100元,递减到200元为止。参保人员核销特殊检查、特殊治疗及指定慢性疾病的门诊医疗费用时,统筹基金的起付标准费用为400元(每年只负担一次)。

第二十五条 同一参保人员连续在两家医院住院的,只负担一次统筹基金起付标准费用,具体情况如下:

(1)24小时内市内下级定点医院直接转往上级定点医院的;

(2)24小时内市区定点医院之间专科疾病直接转院的;

(3)转外就诊人员回来后24小时内直接到市内定点医院继续治疗的;

(4)在市内定点医院住院出院后24小时内直接转往省内、外指定上级医院继续治疗的;

(5)因急诊在非定点医院住院治疗,病情稳定后24小时内转往定点医院继续治疗的。

上述人员核销首次住院支付的统筹基金起付标准费用时,应提供首诊医院的转院证明或出院病情介绍及首诊医院提供的住院结算单。

第二十六条 由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗、高值医用材料费及乙类医保药品(医保药品目录中带*号和有限制使用范围的药品)的费用,在进入正常核销医疗费用程序前,先由个人负担一定比例的医疗费用。转外就诊在承担统筹基金起付标准费用后,个人先负担医疗费用的比例:在职职工为35%,退休人员为30%。享受公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇参保人员医疗费用的报销比例提高5个百分点(不含大量使用高档贵重药品情况,高档贵重药品主要是指日均单个品种药品费在100元以上的药品)。

第二十七条 参保人员每年由基本医疗保险统筹基金支付的最高医疗费用限额为3万元,超限额标准以上的医疗费用不属基本医疗保险基金支付范围,可通过参加公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗补助和商业医疗保险等多种途径解决。

第二十八条 参保人员治疗鼠疫、霍乱、精神分裂症和参加工伤保险企业单位未启动企业工伤保险前(2000年11月1日前)的旧工伤复发、职业病(《工伤保险条例》实施后按新办法执行)及施行计划生育手术造成后遗症(须经县以上计划生育委员会会同有关部门和临床医疗专家鉴定确认)的合理医疗费用,暂由统筹基金全额支付。

第二十九条 企业女职工因生育发生的医疗费用,由生育保险基金按生育保险政策支付相关待遇;未参加生育保险企业女职工因生育发生的医疗费用由本单位核销。机关、事业单位女职工因生育及带环、摘环、人工流产等发生的合理医疗费用,均按基本医疗保险政策,由医疗保险基金支付,其中因生产住院需支付统筹基金起付标准的费用由个人负担15%。

第三十条 企业职工治疗2000年11月1日以后新发生工伤的医疗费用,由工伤保险基金按工伤保险政策支付相关待遇;未参加工伤保险企业职工治疗工伤的医疗费用由本单位核销。在国家《工伤保险条例》及机关、事业单位、社会团体工作人员遭受事故伤害或职业病管理办法未实施前,机关、事业单位及社会团体职工治疗工伤(含旧工伤)发生的费用,按基本医疗保险政策核销。

第六章 就医购药管理

第三十一条 参保人员必须在医保定点医疗机构和定点零售药店就医购药。每年12月末,市医疗保险局向参保人员公布下一年度定点医疗机构和定点零售药店名单。参保人员可在公布的定点医疗机构和定点零售药店中,自主择点就医购药。患指定慢性疾病的参保人员和特殊人群的就医购药管理按相应的管理办法执行。  

第三十二条 参保人员患病就医、购药时,必须持市医疗保险局统一印发的《处方本》到定点医疗机构和定点零售药店就医(急诊除外)、购药,并用《处方本》开方。需由他人代开药的,必须履行相应的审核手续。

第三十三条 参保人员因急诊抢救不能及时赴定点医疗机构就诊的,可在就近的一所公立医院(乡以上医院)就诊,并电话通知市或区医疗保险局(含异地居住、出差、探亲住院人员),待病情稳定后,尽快转往定点医疗机构继续治疗。

第三十四条 参保人员因公出差、探亲期间患病,必须到乡或街道以上公立医院就诊。住院治疗的,必须在入院后3日内电话通知市或区医疗保险局。需转诊的,必须有首次就诊医院的转诊证明。

第三十五条 参保人员在非定点医疗机构急诊及出差、探亲期间发生的医疗费用,报销时必须提供相关的门诊病历或住院病历复印件、医疗费用支出明细单、正规门诊或住院医疗费用有效票据、复式处方、有关诊疗检查报告单、单位出具的有主要领导签署意见的出差或探亲证明或往返交通费报销凭证复印件。未提供上述原始资料或资料不完整的,其医疗费用不予核销。

   第三十六条 因公或因私出国的参保人员,出国前凭有关证明,在定点医疗机构自备一定数量的常用药品。在国外发生的医疗费用个人自付。

第三十七条 异地居住半年以上的参保人员由本人提出申请,单位出具证明,可在当地医疗保险定点医疗机构中,按医院级别选择2所定点医疗机构作为就诊医疗机构,并将确定的就诊医疗机构名称经当地医保经办机构签署意见后,报市或区医疗保险局备案,作为核销医疗费用的依据。在非选定的医疗机构就诊的医疗费用不予核销。异地居住参保人员住院治疗的,必须在3日内电话通知市或区医疗保险局备案。核销住院治疗费用时,需提供住院病历复印件、医疗费用支出明细单、出院证及正规住院医疗费用收据。

第三十八条 参保人员的《处方本》和《专用卡》禁止互相借用。符合下列情况的,可由其亲属按规定代开药,代开药条件及审批手续如下:

(一)七十周岁以上的参保人员。

(二)经市或区医疗保险局审批的患有严重慢性疾病和行动不便的参保人员。

参保人员办理长期代开药审核手续,必须持有本人申请、《处方本》、单位证明及二级以上定点医院(含二级医院)诊断及治疗意见和代开药人员身份证复印件,一寸免冠照片1张。由市或区医疗保险局医疗审核人员在《处方本》上签署意见,并在《处方本》指定的位置粘贴代开药人员的一寸免冠照片,以备检查。

第七章 医疗费用结算

第三十九条 参保人员在市区各定点医疗(药)机构就诊、购药发生的医疗费用,采用记帐方式结算。参保人员持卡就诊、购药,只需按政策规定支付应由本人承担的医疗(药)费用。转外就诊、异地居住参保人员就诊、全部由统筹基金支付的特殊疾病的医疗费用、市内非定点医疗机构急诊发生的医疗费用、个人帐户用完后特殊检查、特殊治疗、指定慢性疾病的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用及网络出现故障时门诊医疗费用的结算(此时发生的住院医疗费用,待网络故障排除后再结算),全部采用现金付费方式。参保人员采用现金付费方式垫付的医疗费用,由用人单位代办员在规定的时间到市或区医疗保险局办理核销手续。每个单位的具体报销时间由市医疗保险局在医疗保险网上发布。

第四十条 住院借款管理:

(一)  参保人员在市内定点医院治疗,其医疗费用支出超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额或转市外指定医院治疗的,住院期间自己垫付的医疗费用超过5000元仍需继续住院治疗,且本人家庭困难的,可向市或区医疗保险局申请借款。

(二)  办理借款手续时,须提供转院审批单、住院押金收据、催款通知单、个人借款申请书和所在单位出具的经本单位法人代表签字的担保证明。

   (三)市或区医疗保险局视申请人的病情,按治疗所患疾病平均住院医疗费用的70%确定借款金额,超过2万元的大额借款直接汇至治疗医院的帐户。

   (四)所借款项在核销申请人住院医疗费用时予以冲减。

第八章 大额医疗补助

第四十一条 建立大额医疗补助基金,主要用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额3万元以上和仅参加大额医疗补助单位参保人员发生医疗费用在2万元以上的部分医疗费用。

第四十二条 参加大庆市职工基本医疗保险的用人单位,都要依据本办法,为其参保人员缴纳大额医疗补助费。在参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用时,由市或区医疗保险局为其核销一定比例的医疗费用。市内发生的大额医疗费用按照75%的比例核销;外转发生的大额医疗费用按照65%的比例核销。享受公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的参保人员,其大额医疗费用的核销比例提高5个百分点。

第四十三条 本着“以支定收、收支平衡”的筹资原则,按参保人员每人每年60元(即每人每月5元)的标准筹集大额医疗补助费。其中:个人每人每年缴纳大额医疗补助费24元(即每人每月2元),年初由市医疗保险局一次性从个人帐户中划出;用人单位每年为每个参保人员缴纳大额医疗补助费36元(即每人每月3元),随基本医疗保险费一并按月缴纳(参加公务员医疗补助和企业补充保险的单位除外)。参保单位参加大额医疗补助满一年后,其职工方可享受大额医疗补助待遇。

第四十四条 大额医疗补助基金年支付大额医疗费用的最高限额为15万元。若年末大额医疗补助基金有结余,可视基金的结余情况,适当提高限额标准。

第四十五条 大病医疗补助基金支付医疗费用时的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围、就诊方式、付费形式、借款手续办理及特殊检查、特殊治疗、特殊药品个人负担医疗费用的比例等与基本医疗保险的有关规定一致。

第四十六条 用人单位不按时、足额缴纳大额医疗补助费的,由各级劳动保障行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。欠缴大额医疗补助费的用人单位,其参保人员暂不享受大额医疗补助待遇;待足额补缴保费后,方可继续享受大额医疗补助待遇。

第四十七条 市劳动保障局根据大额医疗补助基金的实际运营情况,适时对大额医疗补助费的筹资水平、核销医疗费用的限额标准及个人负担医疗费用的比例等进行调整。

第九章 指定慢性疾病管理

第四十八条 本着“以收定支、收支平衡”的原则,将以下若干种严重慢性疾病确定为指定慢性疾病,其认定标准分别为:

   (一)高血压病。血压持续在3级以上或血压在2级以下,经X线、尿常规、心电、超声心动或眼底检查有左心室肥大、蛋白尿或血肌酐升高和眼底改变的;血压在2级以下,同时伴有心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病或糖尿病的。

   (二)冠心病。因冠状动脉粥样硬化所致的心绞痛、心律紊乱、心梗、心肌硬化或心功能不全有近期住院病历或经心电、心动超声、冠脉造影等检查有冠心病所致心脏改变的。

   (三)脑梗塞。CT扫描显示单发或多发梗塞病灶,伴有四肢肌力(4级以下)、肌张力改变或感觉、语言障碍的。

   (四)脑出血后遗症。CT扫描显示有陈旧性出血改变,伴有神经功能缺损症状和体征,如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及失语或精神障碍等症状者。

(五)糖尿病。年龄在60周岁以上,血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L的;60周岁以下,有2年以上病史,并伴有心、脑、肾、眼、神经或血管病变的。

(六)慢性活动性肝炎。肝炎病史一年以上,谷丙转氨酶经近期2次测定均超过40个单位,或血浆白蛋白降低,或白/球蛋白比例异常,或丙种球蛋白增高,或血清胆红素长期或反复增高,或B超提示肝、脾改变,且有临床症状的。

(七)肝硬化。临床有门静脉高压和肝功能不全表现,B超显示肝硬化改变,需对症治疗的。

(八)肺结核进展期。经细菌学、X线或纤维支气管镜检查证实需继续抗痨治疗的。

(九)系统性红斑狼疮。经免疫学检查异常,伴有典型皮肤、关节、肾脏等病变需对症治疗的。

(十)类风湿性关节炎。类风湿因子呈阳性,超过6周以上,关节病变经X线检查证实的。

(十一)慢性再生障碍性贫血。临床有贫血、出血及感染症状,依据周围血象或骨髓象证实的。

(十二)慢性肾小球肾炎(含慢性肾功不全、肾病综合征)。临床表现有蛋白尿、血尿、高血压、水肿及肾功不全表现的。

(十三)肾移植术后治疗的。

(十四)各种恶性肿瘤需继续在门诊治疗的。

除以上14种指定慢性疾病外,以下4种慢性疾病视同指定慢性疾病管理,其认定标准分别为:

(一)肺心病。有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病病史,经心电、超声心动、X线检查有肺心病所致心脏改变的。

(二)风心病(未实施换瓣手术,需保守治疗的)。有近期住院病历或经心电、超声心动、X线检查有风心病所致心脏改变的。

(三)银屑病。病史一年以上,皮损严重,久治不愈的。

(四)股骨头坏死。经X线确诊股骨头坏死一年以上,未实施关节置换,需保守治疗的。

第四十九条 患指定慢性疾病的参保人员,应将市级以上定点医院副主任医师以上职务的专科医生出具的近期《诊断书》、住院病历首页、出院小结及相关的检查报告单或市级医院专科门诊历次检查的相关资料和一寸近期免冠照片2张、身份证复印件1张交给所在单位,并到所在单位填写指定慢性疾病申请表,由单位代办员在规定时间内统一上报。

第五十条 市医疗保险局统一组织对申报指定慢性疾病的人员进行专项体检。体检费用由本人按体检项目的费用标准现金支付,由市医疗保险局统一收取后,支付给体检医院。对经专家认定符合慢性疾病认定标准的,其检查费用由市医疗保险局支付;对经专家认定达不到慢性疾病认定标准的,其检查费用由本人承担。

第五十一条 对患有恶性肿瘤、肾移植术后、心脏搭桥术后、心脏冠脉支架、脾切除术后、病重卧床或有严重行动障碍、异地居住或70周岁以上的申报指定慢性疾病人员,需向市或区医疗保险局提供相关的病情资料,经市医疗保险医疗专家鉴定委员会有关专业组的临床专家审核认定后确定。市医疗保险局将不定期组织有关人员对免检人员的相关情况进行核准。

第五十二条 市医疗保险局聘请市医疗保险医疗专家鉴定委员会有关专业组的临床专家,根据专项体检结果,参考本人申报的相关材料对申报指定慢性疾病的人员进行综合审核认定。

第五十三条 申报人员对专家组的认定结果有疑义的,可以提出进行复查的书面申请,经单位主管领导签字,加盖公章后,由单位代办员在规定复查申报时间,统一上报市或区医疗保险局。由市医疗保险局统一安排组织复查,复查所需检查费用按本办法第五十条规定执行。

第五十四条 对患指定慢性疾病的人员实行动态管理。市医疗保险局将定期对已认定的指定慢性疾病参保人员进行复查,对已治愈或经治疗好转不符合指定慢性疾病指征标准的,及时通知本人,并终止其享受的指定慢性疾病门诊医疗费用定额补助待遇。

第五十五条 各定点医疗机构的临床医务人员在诊治指定慢性疾病参保人员时,须将所开药品及所作的各项检查、治疗详细记录在红皮《处方本》上,不得将治疗指定慢性疾病的药品与治疗非指定慢性疾病的药品开在同一张处方上。需要在门诊做肾透析或放、化疗的指定慢性疾病参保人员,需到市或区医疗保险局备案后,再到指定的定点医疗机构进行治疗,且治疗费用必须单独开方。

第五十六条 各定医疗机构和定点零售药店在指定慢性疾病参保人员就医、购药时,需为参保人员提供微机打印的药品明细单和有效医疗费用票据。

第五十七条 指定慢性疾病的费用核销:

(一)患指定慢性疾病的参保人员,个人帐户资金使用完后,在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药,均采用现金付费方式支付治疗指定慢性疾病的医疗费用。

(二)根据我市医疗保险基金的运营情况,参考市内各大医院临床医疗专家提出的治疗指定慢性疾病的用药方案和前两年指定慢性疾病医疗费用的实际支出情况,自2002年1月1日起实行新的指定慢性疾病年门诊医疗费用定额补助标准(详见附件)。

(三)指定慢性疾病门诊医疗费用定额补助标准分为基本定额和最高定额两个档次,年内超最高定额的医疗费用不予核销。按定额标准在核销门诊医疗费用时,除个人负担的起付标准费用(400元)及特检特治比例自付费用外,基本定额以内的门诊医疗费用,在职职工按80%比例核销,退休人员按85%的比例核销。高于基本定额低于最高定额门诊医疗费用的报销比例,视不同病种确定。低于7000元(含7000元)的病种,在职职工按60%比例核销,退休人员按65%的比例核销。高于10000元的病种(尿毒症、器官组织移植术后治疗、各种恶性肿瘤),在职职工按70%的比例核销,退休人员按75%的比例核销。享受公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的参保人员,其医疗费用的核销比例提高5个百分点。

(四)对门诊做肾透析或放、化疗的费用,按门诊特殊检查、特殊治疗的办法核销,不进入门诊慢性疾病定额补助标准。

(五)各病种的年度定额补助标准不含起付标准费用和自付比例费用。

(六)各病种的定额补助标准进入参保人员全年医疗费用累计支出额,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,仍按第(二)、(三)款的规定核销。

(七)指定慢性疾病门诊医疗费用的核销,随规定的医疗费用报销时间一并进行。

(八)对经市或区医疗保险局认定患指定慢性疾病的异地居住参保人员,在治疗该指定慢性疾病时,也须单独开方。核销门诊医疗费用时,须提供有效现金票据、复式处方及必要的检查报告单。

(九)对患有严重的脏器病变需长期门诊用药治疗的非指定慢性疾病,且年度治疗该疾病的门诊医疗费用支出在2000元以上(指个人帐户用完后的累计门诊医疗费用支出额)的参保人员,可先在市或区医疗保险局进行申报和登记,并参加市医疗保险局统一组织的专项体检和专家认定,经认定病情严重、费用支出情况属实的,年末视医疗保险基金的运营情况,在统筹基金有结余的情况下,可核销一定比例的医疗费用。

第十章 特殊人群医疗保障

第五十八条 特殊人群包括:离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人。

   第五十九条 对特殊人群的医疗保险基金实行“单独筹集、单独管理、封闭运行”。特殊人群的医疗保险费,由其所在单位按每人每年8000元的标准缴纳。市属机关、事业单位及企业特殊人群医疗费用的不足部分,由同级财政解决;中省直企业特殊人群医疗费用的不足部分,由企业按照特殊人群医疗费用当年平均支出水平于年末核销医疗费用前一次性补足,否则其特殊人群的医疗费用不予核销,补足后方可核销。

第六十条 将特殊人群的医疗保险基金分为两部分进行管理。一部分按每人每年5000元的标准,为特殊人群建立个人帐户;另一部分作为统筹基金,在特殊人群范围内调剂使用。特殊人群的个人帐户资金按季度分4次计入,一次计入1250元,于每季度初计入。年末个人帐户有结余,且结余资金超过本年度住院医疗费用支出数额以上的部分,按60%的比例奖励给个人;若有超支,符合规定的医疗费用由统筹基金支付。

第六十一条 用人单位缴纳特殊人群医疗保险费的列支渠道:行政机关从预算内资金中开支;事业单位从单位提取的医疗基金中开支;企业单位从劳动保险费中开支。

第六十二条 特殊人群的医疗保险费,由所在单位每半年缴纳一次(即每年一月和七月初缴纳)。不足部分,由市医疗保险局依据上年超支水平,于年初做出预算,报财政部门批准后,由财政部门按季度予以拨付。

第六十三条 特殊人群可持本人红色《处方本》和《专用卡》,在市医疗保险局确定的定点医疗机构和定点零售药店中,按市级、区级、社区卫生服务机构三个级别,自主选择3所综合性定点医疗机构(不含定点的专科医院,专科医院仅限于看专科疾病)和3所定点零售药店就医、购药,并将其写在本人的《处方本》首页。在非选定定点医疗机构(急诊除外)和定点零售药店就医、购药发生的医疗费用不予核销。

第六十四条 特殊人群就医的用药范围、病种标准、诊疗项目和医疗服务设施范围等与基本医疗保险的有关规定一致。超规定范围医疗服务发生的医疗费用不予核销。

第六十五条 特殊人群的疾病档案管理,与指定慢性疾病档案管理一致。

第十一章 困难企业参保

第六十六条 职工人均月工资收入低于325元,不具备参加基本医疗保险条件的企业,可视企业自身实际,提出参加困难企业分层次医疗保险的申请,经市或区医疗保险局核准,可以参加低于基本医疗保险保障水平的分层次医疗保险,但必须全员参保,不允许对企业职工有选择性地参加保险。

第六十七条 分层次医疗保险的具体形式和缴费比例。困难企业参加分层次医疗保险的具体形式有:住院医疗保险+大额医疗补助和大额医疗补助两种。住院医疗保险用人单位的缴费比例为职工工资总额的4%,工资基数为上年我市统筹范围内职工平均缴费工资的60%(退休人员人数占在职职工人数的比例超过30%的,超比例部分的退休人员纳入单位缴费人数。企业有部分缴费能力或无缴费能力的,可按照职工意愿,经职工代表大会或股东大会审议通过,由职工个人承担单位的部分或全部缴费后参加医疗保险。参加住院医疗保险的职工享受的待遇水平与基本医疗保险住院待遇相同;大额医疗补助的缴费水平和享受的待遇水平,详见本办法第八章大额医疗补助。仅参加大额医疗补助的单位,参保年限满一年后,其职工方可享受大额医疗补助待遇;参保人员发生的超过2万元以上部分的医疗费用,按大额医疗补助的有关政策核销。

第十二章 附则

第六十八条 本办法自2003年9月1日起施行。以前的相关政策与本办法相抵触的,按本办法执行。

第六十九条 各县可结合实际,制定具体管理办法。